Obywatele debatują o lepszym systemie służby zdrowia (Dania)

Debata na temat przyszłości systemu ochrony zdrowia była wydarzeniem bezprecedensowym w historii DBT, jeżeli chodzi o skalę przedsięwzięcia. Wymagała wyboru blisko tysiąca uczestników, umożliwienia im dotarcia na spotkania (często z odległych jak na duńskie warunki miejscowości), a także przygotowania czterech równoległych debat – każdej na ponad 200 osób.

Dodatkowym wyzwaniem, przed którym stanęli organizatorzy, była tematyka debat. Kwestie dotyczące systemu ochrony zdrowia wymagają pogłębionej eksperckiej wiedzy z wielu dziedzin: medycyny, zdrowia publicznego, zarządzania, finansów; a jednocześnie obywatele mają wobec nich daleko idące oczekiwania. Dlatego istotne było takie przygotowanie uczestników, by uzyskane od nich informacje nie miały charakteru roszczeń i w jak największym stopniu uwzględniały istniejące uwarunkowania. Ważne było podejście DBT zaprezentowane przez Jakoba Nielsena, przedstawiciela organizacji, który koordynował podobny proces w 2011 r.²: „Uznaliśmy, że w kwestii służby zdrowia ekspertem jest każdy obywatel, który z niej korzysta”.

Ostatecznie debata zatytułowana: „Jak zaprojektowałbyś system ochrony zdrowia, gdyby miało to zależeć od ciebie”, odbyła się w listopadzie 2008 r. W czterech równoległych spotkaniach – po jednym w każdym regionie – wzięło udział łącznie ponad 800 obywateli oraz kilkudziesięciu polityków. Ci ostatni którzy wystąpili w roli obserwatorów nazywanych w terminologii narady obywatelskiej świadkami. Spotkanie powtórzono w 2011 r.

Wybór uczestników

Pierwszym istotnym elementem udanej debaty obywatelskiej jest wyłonienie zróżnicowanej grupy uczestników. DBT skorzystała z listy 500 tys. osobistych numerów identyfikacyjnych obywateli, czyli duńskich odpowiedników numeru PESEL, uprawniających do korzystania z publicznej służby zdrowia. Wytypowano kilkadziesiąt tysięcy osób w wieku 18–65 lat, a z tej grupy wybrano po 6 tys. na każdy region, biorąc pod uwagę informacje zakodowane w numerze, takie jak wiek, płeć i miejsce urodzenia. Chodziło o wyłonienie grupy, która byłaby w możliwie największym stopniu reprezentatywna dla całej populacji.

Jednocześnie DBT miało świadomość, że na podstawie tych cech nie jest w stanie stworzyć idealnej reprezentacji. Organizatorzy uznali, że nie jest to aż tak istotne w przypadku, gdy uczestnicy debaty będą proszeni nie tyle o podanie osobistych preferencji, ile o wczucie się w oczekiwania innych obywateli.

Do wybranych osób wysłano pocztą listy z informacją o celach debaty oraz z pytaniem, czy byłyby zainteresowane wzięciem w niej udziału. Spośród tych, które odpowiedziały pozytywnie, wybrano ponad tysiąc osób – po 275 w każdym regionie i zaproszono na debaty. Zakładano udział około 200 uczestników w każdej z czterech toczących się równolegle debat; z góry jednak przyjęto, że część zaproszonych z różnych powodów nie będzie mogła dotrzeć na spotkanie. Liczba 200 uczestników była optymalna – z jednej strony dawała szansę na dość dobrą reprezentację różnych stanowisk, z drugiej umożliwiała sprawne przeprowadzenie spotkania.

Materiały

Każda zaproszona osoba otrzymała zestaw materiałów niezbędnych do udziału w debacie. Materiały, przygotowane przez profesjonalnego dziennikarza, miały formę kolorowego magazynu i zawierały szereg informacji na temat funkcjonowania systemu duńskiej ochrony zdrowia: o finansowaniu, zasobach, kosztach, prognozach demograficznych itd. Podano je w przystępny sposób, zilustrowano fotografiami i infografikami. Organizatorzy, chcąc uniknąć oskarżeń o jakąkolwiek polityczną orientację prezentowanych treści, zadbali o to, aby w folderze znalazły się różne opinie i różne perspektywy podejścia do systemu, stanowiące dobry punkt wyjścia do dyskusji.

Cztery konferencje

Wszystkie konferencje zorganizowano w tym samym dniu (sobota) w czterech różnych miastach (po jednej debacie na region). W dniu konferencji specjalne autobusy przywiozły uczestników na miejsce.

Każde ze spotkań rozpoczynało się od sesji plenarnej, na której prezentowano założenia i cele debaty oraz przedstawiono jej strukturę. Następnie dzielono uczestników na 20 podgrup, które rozpoczynały dyskusję przy okrągłych stołach.

Podziału na podgrupy dokonano przed spotkaniem z uwzględnieniem danych demograficznych wynikających z numerów identyfikacyjnych. Chodziło o zapewnienie możliwie największej różnorodności przy każdym stoliku. W przypadku gdy jakaś grupa okazywała się za mało liczna, organizatorzy na bieżąco dokonywali korekt. Zdarzało się to również po sesjach, gdy organizatorzy uznawali, że zmiany w podgrupach poprawią jakość dyskusji, np. w przypadku gdy ktoś wyraźnie ją dominował lub – przeciwnie – gdy brakowało animatorów rozmowy.

Spotkanie obejmowało trzy sesje. Każda miała odpowiedzieć na jedno z trzech głównych pytań: jakiej ochrony zdrowia chcemy w Danii? W jaki sposób zapewnić odpowiednie warunki dla zdrowia publicznego? Czemu powinna służyć opieka w przyszłości? Wszystkie sesje prowadzono tak, aby mógł się wypowiedzieć każdy z uczestników. Sesje przerywane były niekoordynowanymi przerwami kawowymi. Chodziło o to, by uniknąć sytuacji, w której jednocześnie 200 osób ustawia się w kolejkach do bufetów, co wydłużyłoby przerwy i zagroziło harmonogramowi konferencji.

Każdą sesję rozpoczynała prezentacja krótkich filmów opowiadających o wyzwaniach stojących przed duńską ochroną zdrowia, związanych z konkretnym pytaniem, wprowadzających w przystępny sposób w trudne zagadnienia. Następnie uczestników debaty proszono o odniesienie się do tematu w oparciu o własne doświadczenia z ochroną zdrowia i wiedzę zdobytą wcześniej dzięki folderom informacyjnym.

Na przykład druga sesja, której celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, jak zapewnić odpowiednie warunki dla zdrowia publicznego, obejmowała próby odpowiedzi na bardziej szczegółowe zagadnienia: czy za zdrowie obywateli powinny w większym stopniu odpowiadać jednostki, czy państwo (społeczeństwo)? Jak powinna wyglądać współpraca obywateli z systemem ochrony zdrowia? Jak kształtować kwestie prewencji zdrowotnej?

Podczas każdej sesji zbierano wypowiedzi i uwagi uczestników. Spisywano je (nie interpretowano), a następnie przedstawiono wszystkim uczestnikom narady na dużych ekranach. Uczestnicy za pomocą specjalnych urządzeń elektronicznych głosowali na poszczególne rozwiązania i odpowiadali na pytania zadane przez organizatorów.

I tak na przykład druga sesja tematyczna ujawniła, że 79,5 proc. biorących udział w debacie uważa, iż odpowiedzialność za zdrowie obywateli powinna spoczywać przede wszystkim na państwie; 18,3 procent uczestników uznało natomiast, że kwestie stylu życia, diety i dbania o zdrowie to indywidualna sprawa każdego obywatela.

W głosowaniu nad kolejną kwestią 42,1 proc. uczestników stwierdziło, że państwo powinno minimalizować wpływ negatywnych dla zdrowia czynników, takich jak nikotyna, starając się wyeliminować je z rynku poprzez zakazy; według 32,3 proc. pytanych zamiast zakazów lepiej stosować narzędzia ekonomiczne, np. wysokie podatki itp.; 23,10 proc. uznało, że wystarczy informować obywateli i pozostawić im wybór.

Trzecia kwestia dotyczyła sposobu, w jaki społeczeństwo powinno reagować na zachowania mogące prowadzić do zachorowań czy wypadków, np. ryzykowne sporty czy niezdrową dietę. 46,6 proc. głosujących uznało, że takie zachowania należy eliminować, zwiększając ich koszty dla obywateli (nakładając stosowne podatki); według 33,1 proc. decyzję powinni podejmować zainteresowani na podstawie informacji udzielonych przez odpowiednie instytucje (sposób oznaczania produktów i usług); 13,3 proc. stwierdziło, że w niektórych przypadkach państwo mogłoby wprowadzać zakazy po konsultacjach społecznych, a 6,1 proc. odpowiedziało, że państwo ma prawo, nawet bez wcześniejszej debaty, zabraniać niezdrowych zachowań.

Kolejne, bardziej szczegółowe pytania tej rundy dotyczyły m.in. tego, czy organizacja usług medycznych powinna być dostosowana do stylu życia pacjenta, czy też odwrotnie. Pojawiła się tu kwestia  zorganizowania systemu transplantacji – czy należy zakładać zgodę wszystkich z możliwością zastrzeżenia braku zgody, czy powinno się zawsze wymagać zarejestrowanej zgody na przeszczep.

Rolą moderatorów było m.in. przypominanie o konsekwencjach dokonywanych wyborów. Na przykład przy pytaniu o budżet ochrony zdrowia, kiedy uczestnicy mieli decydować, czy środki finansowe powinny być zwiększane w miarę potrzeb, czy raczej racjonalnie wydawane zgodnie z obecnymi możliwościami, moderatorzy przestrzegali, że zwiększanie wydatków w jednej dziedzinie z reguły oznacza konieczność ich ograniczenia w innej. Być może ich uwagi miały wpływ na wynik głosowania. Aż 62,8 proc. uczestników uznało, że środki budżetowe na zdrowie nie powinny istotnie wzrastać, choć konieczne są większe inwestycje na konkretne rozwiązania zwiększające wydajność systemu, m.in. na nowe technologie.

Dzięki systemowi elektronicznemu na bieżąco zliczającemu głosy i wyświetlającemu je na ekranach oraz na stronie internetowej, wszyscy uczestnicy debaty – zarówno obywatele, jak i politycy – natychmiast widzieli wyniki. Politycy opuszczali spotkania, znając priorytety i propozycje rozwiązań, jakie widzą dla systemu jego użytkownicy.

DBT zebrało też opinie wygłaszane podczas sesji stolikowych oraz wyniki głosowań z każdej z czterech konferencji, a następnie opublikowało raport zawierający te dane. Raport, wkrótce po zakończeniu debaty, otrzymali wszyscy uczestnicy, politycy i zainteresowane media. Zestawienie wszystkich niezhierarchizowanych opinii z wynikami głosowań pozwalało na dowolną interpretację tej mieszanki danych jakościowych i ilościowych. Dodatkową wartością szybkiego publikowania wyników spotkania na ekranach oraz na stronie internetowej www.borgertopmoede.dk w dniu debaty i w raporcie wkrótce po niej było przekazanie uczestnikom konkretnego „produktu” spotkania, co – zdaniem organizatorów – jest ważne dla budowania poczucia sprawczości u obywateli.

Rangę głosów społecznych podniosło zaproszenie do debaty polityków. Co prawda ich udział był bierny, nie mieli bowiem prawa się wypowiadać, ale zdaniem Jakoba Nielsena dla wielu obywateli uczestnictwo polityków było nobilitujące i skłaniało do wypowiedzi przemyślanych i istotnych dla kształtu debaty. Politycy, słuchając uczestników, dawali im poczucie, że osoby odpowiedzialne za zmianę wysłuchują ich uwag i są zaangażowane w proces. Politycy po zakończeniu konferencji stwierdzili natomiast, że choć początkowo obawiali się postawy roszczeniowej obywateli, wysłuchali wielu opinii wyważonych i biorących pod uwagę istniejące ograniczenia.

Oprócz raportu z cytatami z wypowiedzi uczestników i wynikami głosowań, DBT przygotowało po konferencji dokument, który zawierał dokładną analizę zebranych informacji oraz rekomendacje. Raport i analizę otrzymały poszczególne regiony.

DBT podkreśla, że dla przebiegu konferencji istotne było doprecyzowanie szczegółów – od sposobu dowozu obywateli na miejsce debat, przez rozkład przerw, po charakter i rodzaj światła na spotkaniu. Chodziło o to, by zapewnić uczestnikom maksymalny komfort dyskusji i poczucie bycia wysłuchanym. Na przykład sposób podawania posiłków, w którym nie zaplanowano wspólnych przerw dla wszystkich uczestników, pozwalał uniknąć kolejek przy miejscach z cateringiem, ograniczał czas przerw, zapobiegał załamaniu się harmonogramu. Dobre światło zapewniało z kolei możliwość odczytywania materiałów przygotowanych na spotkanie, a także nie rozpraszało uczestników w dużej sali z wieloma stolikami, przy których toczyły się dyskusje.

W przypadku konferencji na temat przyszłości systemu ochrony zdrowia zdaniem organizatorów istotne było, żeby spotkania w poszczególnych regionach odbyły się jednocześnie. Chodziło o to, aby uczestnicy nie sugerowali się wynikami pracy innych grup oraz obradowali w możliwie identycznych warunkach. Szczegółowe wskazówki dotyczące sposobów organizowania debat obywatelskich w formule zaproponowanej przez DBT są dostępne publicznie. Można je stosować w innych przypadkach, choć przedstawiciele organizacji podkreślają, że prawidłowe zorganizowanie debaty nie jest łatwe. Wymaga doświadczenia, a także dostępu do sprzętu oraz oprogramowania pozwalającego na bieżąco zbierać i wyświetlać wyniki głosowań.

4. Finanse

Przygotowania merytoryczne i techniczne do debat trwały około 15 miesięcy, a ich koszt w czterech regionach wyniósł około trzech mln koron (1,7 mln zł). Debaty zostały sfinansowane przez regiony. Najwięcej kosztowały: organizacja konferencji – wynajęcie czterech sal o wysokim standardzie na ponad 200 osób, zorganizowanie dojazdu dla zaproszonych uczestników itd., praca ekspertów przygotowujących spotkanie, materiały informacyjne, dokumenty pokonferencyjne.

DBT odpowiedzialna jest również za prowadzenie sekretariatu narady obywatelskiej dbającego nie tylko o prawidłowe zorganizowanie debaty, lecz także o nagłośnienie jej wyników w mediach.

Za udział w konferencji uczestnicy nie otrzymywali żadnych wynagrodzeń. Sfinansowano jedynie koszty ich dojazdu oraz wyżywienia na miejscu.

5. Rezultaty

Bezpośrednim rezultatem duńskiej narady obywatelskiej jest powstanie listy priorytetowych działań istotnych dla usług zdrowotnych. W debacie o przyszłości ochrony zdrowia obywatele zwracali uwagę na (według hierarchii ważności):

• konieczność lepszej profilaktyki,
• skupienie się na wydolności systemu i dostępnych zasobach,
• potrzebę działań, które uczynią służbę zdrowia atrakcyjnym miejscem pracy (aby uniknąć deficytu personelu),
• zapewnienie wszystkim równego dostępu do usług leczniczych.

Zgodnie z założeniami metody, jaką jest narada obywatelska, wyniki debaty nie były wiążące dla decydentów, ale dały im jasny obraz oczekiwań społecznych, a więc możliwość lepszej legitymizacji działań.